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Merci de compléter ce questionnaire pour chaque action collective à laquelle vous souhaitez participer.

Important : Chaque action collective est indépendante et donne lieu à une contribution distincte selon le barème ci-dessous.

Identification de l’action collective

Nom

Prénom

Montant total de vos dépôts

Formule d'adhésion

Formule A – 65 € : Pour un dépôt cumulé entre 100 $ et 3 000 $ Formule B – 150 € : Pour un dépôt cumulé entre 3 001 $ et 10 000 $ Formule C – 200 € : Pour un dépôt cumulé entre 10 001 $ et 20 000 $ Formule D – 300 € : Pour un dépôt cumulé supérieur à 20 001 $

Montant à verser pour cette action

Déclaration

Je certifie l’exactitude des montants déclarés.

Déclaration

Je comprends que chaque action collective est indépendante et nécessite une contribution distincte.

Déclaration

Je comprends que le règlement sera effectué au profit de l’association

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